Eventos Adversos

Identificou algum evento adverso com um de nossos produtos? Preencha o formulário abaixo com seus dados e descreva brevemente o ocorrido, para que nossa equipe possa entrar em contato.

Você é paciente ou relator?*

Nome completo do relator*

Você é profissional da saúde?

Sim Não

Qual a sua profissão?*

produto utilizado

Identificação do Produto*

Outro Produto*

período de utilização

Quando começou utilizar o produto?

Desconhecido

Quando parou de utilizar o produto?

Desconhecido

Em andamento

motivos e condições de uso

Por qual motivo ou condição você está usando o produto Biolab?

Desconhecido

informações sobre o produto

Número do lote

Desconhecido

Data de validade do produto

Desconhecido

Dosagem

Imagens do produto

Tire uma foto do produto onde apareça o lote/número de lote

Caso necessário, você pode subir até 3 arquivos de 2 MB cada.

Arraste e solte os arquivos aqui

Sintomas

Quais sintomas ocorreram?*

período

Quando os seus sintomas iniciaram?

Desconhecido

Quando os seus sintomas terminaram?

Desconhecido

Em andamento

consequências dos sintomas

Os sintomas foram tratados?

Sim Não

Descreva como foi o tratamento

estado atual

Os sintomas resultaram em:

Recuperado completamente Em recuperação Não sei informar

Há mais alguma informação que você gostaria de compartilhar, incluindo algum histórico médico relevante?

Dados do paciente

Nome completo do paciente

Idade

Gênero ao nascer

A paciente está grávida?

Sim Não Não sei

contato

Você permite que a gente entre em contato com você, caso seja necessário?

Sim Não

E-mail:

Telefone:

Voltar

Próximo passo